RAS: la musicoterapia nella riabilitazione del Parkinson
Il contenuto di questo articolo è una mia traduzione e compendio dei capitoli 7 ed 8 del volume Handbook of Neurologic Music Therapy (Oxford University Press, 2014) curato da Michael H. Thaut e Volker Hoemberg. Ho adattato il contenuto di questi capitoli cercando di renderlo fruibile e immediatamente comprensibile anche a chi fosse digiuno di Neurologic Music Therapy (NMT).
Ho scritto questo articolo perché credo fermamente, così come riportato nella IVa di copertina dellʼHandbook of Neurologic Music Therapy, che questo volume sia un must per tutti i musicoterapeuti che operano in ambito neurologico e per tutti coloro che intendano addentrarsi in questo campo di studio e di azione: siano essi medici, docenti universitari o studenti.
Lʼopera fornisce nuove e significative informazioni su come la musica può contribuire in modo considerevole alla riabilitazione del cervello e su come i musicoterapeuti neurologici, in un contesto interdisciplinare, possano contribuire efficacemente alla riabilitazione/cura dellʼ utente.
Per rendere la lettura di questo articolo più fluida ho scelto di non riportare il nome e la data degli studi o delle ricerche ai quali il libro fa riferimento, ma di utilizzare il termine “studio” e “ricerca” in corsivo (ricerca – studio), in modo da far comprendere immediatamente quando si fa riferimento ad uno studio o ad una ricerca specifici o quando, invece, se ne parla in termini generali.
RAS (Rhythmyc Auditory Stimulation). Che cosʼè?
La RAS (stimolazione uditiva ritmica) può essere definita come lʼapplicazione di stimoli uditivi ritmici (temporali) associati allʼavvio e alla facilitazione di attività legate allʼandatura, fornendo un riferimento per i tempi dei movimenti.
Applicata a pazienti con deficit dellʼandatura a causa di compromissione neurologica (come ad esempio chi è affetto da morbo di Parkinson), la RAS agisce ripristinando gli schemi di movimento relativi alla deambulazione. Tuttavia il meccanismo di funzionamento di base della RAS nei pazienti con Parkinson è sconosciuto, sebbene alcune ricerche hanno ipotizzato che possa funzionare come una sorta di cronometrista esterno che supporta la funzione diminuita dei gangli basali difettosi, probabilmente attraverso il coinvolgimento di reti neurali compensatorie.
Deficit dellʼandatura nei pazienti affetti da Parkinson
Limitatamente allʼandatura, i pazienti affetti dal morbo di Parkinson, a seconda della fase di avanzamento della malattia, possono presentare:
– andatura lenta con passo trascinato;
– cadute frequenti a causa di un minore equilibrio;
– festinazione, cioè la tendenza ad aumentare progressivamente la velocità del passo;
– congelamento dellʼandatura (freezing), cioè lʼincapacità di iniziare o continuare a camminare.
Perché utilizzare la RAS con il Parkinson?
Numerose ricerche hanno evidenziato che lʼutilizzo della RAS (affiancata ad interventi di fisioterapia) induce:
1. miglioramenti nella frequenza del passo (anche se non sembra influenzare la lunghezza della falcata);
2. diminuzione degli episodi di freezing;
3. diminuzione del numero della cadute (in consegunza dei punti 1 e 2);
4. maggiore sicurezza dellʼutente nellʼaffrontare la deambulazione e una maggiore tendenza a non evitare lʼattività fisica in generale (come conseguenza del punto 3);
5. diminuisce i tempi di recupero delle funzionalità dellʼutente.
Inoltre
6. è semplice da mettere in atto (sia per lʼutente che per lo specialista);
7. lʼutente può utilizzarla in modo discreto, senza attirare lʼattenzione degli astanti;
8. è utilizzabile in qualsiasi ambiente, non serve un setting specializzato.
Principi di cinematica dellʼandatura
Per capire come la RAS può essere utilizzata nella riabilitazione dellʼandatura, è importante avere prima una conoscenza di base della normale cinematica dellʼandatura.
Lʼunità di base per lʼandatura è il “ciclo dellʼandatura”, chiamato anche “falcata”. Questo può essere misurato in tempo e distanza. Il ciclo dellʼandatura è la sequenza di movimenti in cui ogni arto passa ripetutamente mentre ci muoviamo.
Ogni estremità inferiore passa attraverso cicli di andatura alternati durante i quali il piede è a terra, (chiamato fase di appoggio) e durante il quale è nellʼaria (chiamato fase di oscillazione dellʼandatura). La fase di appoggio rappresenta circa il 60% del ciclo dellʼandatura, mentre la fase di oscillazione circa il 40%.
Il ciclo dell’andatura inizia quando un piede tocca il terreno per iniziare la fase di appoggio, e termina dopo che la fase di appoggio e quella di oscillazione sono state completate, cioè quando lo stesso piede tocca di nuovo il terreno. Durante il ciclo dellʼandatura ci sono due momenti in cui entrambi i piedi sono a terra, e questo è chiamato “tempo di supporto doppio”. Ogni “tempo di supporto doppio” rappresenta circa il 10% del ciclo, con un totale del 20% per entrambi. Questa è la parte più stabile del ciclo dellʼandatura, quindi con qualsiasi tipo di andatura anomala di solito cʼè un aumento notevole del “tempo di supporto doppio”, con uno sforzo da parte del corpo per migliorare la stabilità e ridurre il rischio di caduta.
Graficamente il ciclo dell’andatura può essere rappresentato con l’immagine sottostante
in cui il contatto iniziale col suolo, detto attacco del tallone, si riferisce allʼinizio dellʼandatura, cioè quando il tallone (in una andatura normale) o unʼaltra parte del piede (in una andatura alterata) entra in contatto con il suolo.
Il caricamento si riferisce alla fase durante la quale il peso viene trasferito alla gamba distesa e il piede viene abbassato al suolo. Questa fase continua fino a quando lʼaltro arto viene sollevato per lʼoscillazione.
La fase di appoggio si ha quando il corpo si muove in avanti su un singolo arto e continua fino a quando il piede opposto non entra in contatto con il suolo.
La posizione centrale, invece, inizia quando lʼaltro piede viene sollevato e continua fino a quando il corpo non si trova direttamente sopra lʼarto della posizione.
La posizione terminale, infine, si ha quando il corpo continua a muoversi davanti allʼarto di appoggio e il peso viene trasferito sullʼavampiede. Questa fase termina appena prima che lʼaltro piede entri in contatto con il suolo.
Come applicare la RAS nei pazienti affetti da Parkinson
La RAS consiste nel fornire allʼutente affetto da Parkinson una pulsazione ritmica, spesso fornita da un metronomo, chiedendogli di sincronizzare con essa i propri movimenti o passi. A volte può risultare utile includere la pulsazione allʼinterno di una musica. Questo perché la musica fornisce, di fatto, la stessa struttura temporale ritmica di un metronomo: un metronomo indica il ritmo con semplici toni regolari singoli, mentre la musica propone, oltre allʼintervallo di tempo regolare (proprio del metronomo), molteplici altri caratteristiche: volume, tono, timbro, armonia, ecc., che non snaturano la struttura temporale della pulsazione di base, bensì la rendono più piacevole e meno monotona.
Questo è tanto più importante quanto più può far sentire lʼutente allʼinterno di un contesto culturale che già gli appartiene e motivarlo nellʼintraprendere la terapia rendendogliela più piacevole.
Meccanismi terapeutici della RAS
La RAS si basa su principi neurologici, tra questi:
– Il trascinamento ritmico;
– Lʼinnesco;
– Il trascinamento del ciclo limite.
Vediamo un poʼ più nel dettaglio come agiscono.
Trascinamento ritmico
Per trascinamento ritmico si intende la capacità del sistema motorio di associarsi con il sistema uditivo per attivare dei pattern di movimento.
I pattern di movimento sono attivati da circuiti neurali presenti nel midollo spinale, detti generatori centrali di patterns (CPGs). I CPGs sono in grado di produrre movimenti coordinati degli arti senza input consapevoli che provangano dal cervello.
Un semplice esempio di trascinamento ritmico può essere visto quando stiamo camminando lungo un corridoio, e qualcuno che indossa tacchi alti (clic, clic, clic) si avvicina da dietro, simulando il suono di un metronomo. Anche quando stiamo facendo uno sforzo cosciente, è difficile non cadere nella stessa cadenza del passo della persona che si avvicina.
Innesco
Lʼinnesco è la capacità di una pulsazione uditiva esterna di stimolare il reclutamento dei motoneuroni a livello del midollo spinale, con conseguente avviamento dei pattern di attivazione muscolare nelle gambe durante la deambulazione.
Trascinamento del ciclo limite
Il ciclo limite è la cadenza e la frequenza con la quale lʼandatura di una persona funziona in modo ottimale.
Il trascinamento del ciclo limite, attraverso una progressione graduale, modula la cadenza del passo dellʼutente cercando di avvicinarne la frequenza allo stadio pre-morboso.
Per concludere: un protocollo terapeutico per lʼutilizzo della RAS
Il training di riabilitazione attraverso la RAS consiste di 6 step: la quantità di tempo impiegata in ogni step dipende dal livello di compromissione motoria dellʼutente, ma tutti i passaggi devono essere attuati ed eseguiti nel seguente ordine:
1. valutazione dei parametri di andatura correnti;
2. esercizi per la frequenza di trascinamento e esercizi di pre-andatura;
3. modulazione di frequenza di trascinamento con incrementi del 5-10%;
4. esercizi di andatura avanzata;
5. dissolvenza dello stimolo musicale;
6. rivalutazione dei parametri dellʼandatura.
Più in dettaglio.
1. Valutazione dei parametri di andatura correnti
La valutazione dovrebbe includere una camminata di 10 metri per calcolare la cadenza corrente passi/minuto), la velocità (in metri/minuto) e la lunghezza del passo (metri).
Inoltre il terapeuta dovrebbe valutare la cinematica generale dellʼandatura, come la simmetria, la debolezza muscolare, la rotazione del tronco, lʼoscillazione del braccio, la postura, il tempo di appoggio del tallone e lʼuso efficace o meno di dispositivi di assistenza.
2. Esercizi per la frequenza di trascinamento e esercizi di pre-andatura
Lo step 2 comporta lʼaggiunta di una pulsazione ritmica attraverso un metronomo e/o una musica con tempo di 2/4, impostati allo stessa velocità della cadenza interna dellʼutente rilevata durante la valutazione.
Il terapeuta dovrebbe sempre usare un metronomo durante la RAS per assicurarsi che egli stesso non risponda musicalmente alle fluttuazioni di velocità dellʼutente (il metronomo non ha bisogno di essere udito dallʼutente, ma deve essere udibile dal terapeuta).
Inizialmente, il terapeuta potrebbe aver bisogno di fornire spunti verbali per aiutare lʼutente a muoversi, ma, gradualmente, il segnale verbale deve tendere a sparire per consentire al solo stimolo uditivo ritmico di guidare il movimento dellʼutente.
Per ciò che invece concerne la pre-andatura si consigliano esercizi che includono una varietà di movimenti eseguiti sia in posizione seduta che in piedi: spostamento del peso, avanzamento in avanti e allʼindietro, rotazione del tronco, esercizi di rotazione delle braccia, oscillazioni da tacco a punta, abduzione/adduzione delle gambe.
Con pazienti che si affaticano rapidamente, il terapeuta può trascorrere la maggior parte della sessione di deambulazione della RAS facendo esercizi di pre-andatura e pochissimo tempo con lʼutente che cammina realmente. Per un utente con un funzionamento più elevato è possibile concentrarsi maggiormente sugli esercizi di andatura.
3. Modulazione di frequenza di trascinamento con incrementi del 5-10%
Mentre il terapeuta continua a lavorare sullʼandatura dellʼutente attraverso gli esercizio di pre-andatura dello step precedente, la frequenza dellʼandatura dellʼutente inizierà ad aumentare. Lʼutente sta iniziando a normalizzare il suo modello di andatura, quindi è in grado di camminare più velocemente.
In questo terzo step il terapeuta comincerà ad accelerare la pulsazione uditiva ritmica con incrementi del 5-10%, per vedere se lʼutente riuscirà a mantenere il modello di andatura acquisito e cercarà, gradualmente, di portarne la frequenza ad un intervallo “normale”.
4. Esercizi di andatura avanzata
Gli step precedenti (dallʼ1 al 3) del training attraverso la RAS agiscono sugli aspetti più basilari dellʼandatura e della mobilità e, soprattutto, in condizioni controllate. Tuttavia la normale deambulazione nella vita di tutti i giorni può presentare molte sfide, come cambiare direzione, accelerare e rallentare, camminare su superfici irregolari, fermarsi e iniziare il movimento, camminare intorno agli ostacoli, salire le scale, camminare con e senza un dispositivo di assistenza ecc.
Questo quarto step prevede la creazione di esercizi per simulare quelle situazioni di andatura che incontriamo nella vita di tutti i giorni. Ad esempio
– camminare attraverso un percorso a ostacoli con superfici e oggetti diversi
– camminare in avanti quando la musica inizia e fermarsi quando la musica si ferma
– adeguare il passo ad una musica che ha fluttuazioni di tempo
– camminare allʼesterno su superfici diverse: erba, rampe, marciapiede, ecc.
5. Dissolvenza dello stimolo musicale
Lʼobiettivo di questo quinto step è iniziare a togliere (dissolvere) lo stimolo uditivo ritmico e vedere se lʼutente riesce a mantenere i cambiamenti nel proprio modello di andatura senza la musica. Questo può essere fatto abbassando gradualmente la musica o il metronomo mentre lʼutente sta camminando.
Il terapeuta potrebbe aver bisogno di dare ulteriori segnali verbali se lʼutente ha difficoltà, oppure aver bisogno di aumentare ed abbassare più volte il volume del segnale ritmico.
6. Rivalutazione dei parametri dellʼandatura
Lʼultimo punto nella riabilitazione attraverso la RAS consiste nel rivalutare i parametri dellʼandatura dellʼutente utilizzando gli strumenti di valutazione del primo step.
